Besnilo - Lyssa

Besnilo je najteže infektivno oboljenje, jer se uvek završava smrću. Izaziva ga neurotropni virus. U kliničkoj slici su izraženi hidrofobija i psihomotorni nemir.

Značaj besnila.. Srećom, ovo oboljenje je vrlo retko. No, uvek je smrtonosno te je izuzetno velika odgovornost lekara kad treba da zaštiti pacijenta posle ujeda psa ili mačke, pošto antirabička vakcinacija nije bezažlena, pa se ne sme koristiti bez strogo određenih merila. S druge strane, besnilo se može javiti i posle bezazlenih povreda, koje nisu obuhvaćene klasičnim indikacijama za obaveznu vakcinaciju. Zbog toga se može postaviti pitanje odgovornosti lekara za smrt pacijenta, kod koga nije sprovedena vakcino- prorfilaksa, kao i u slučaju kad se jave postvakcinalne komplikacije kod osobe vakcinisane bez nužnih indikacija.

Istorijat

Besnilo je bilo poznato u Mesopotamiji još pre 40 vekova. Aristotel pominje besnilo kod pasa u IV veku pre naše ere. Pet vekova kasnije Celzus ističe da bolesni pas može preneti svojim ujedom besnilo na čoveka.

Pravu prirodu besnila proučio je Pasteure. On je utvrdio da je uzročnik besnila virus koji se nalazi u centralnom nervnom sistemu. Osim toga, Pasteur je proizveo vakcinu protiv besnila. Time je postavio temelje za izradu živih vakcina, koje su i do danas sačuvale svoju punu vrednost, samo su promenjene metode njihove izrade.

Etiologija

Besnilo izaziva virus iz familije Rabdo- viridae veličine 100-150 mp, koji liči na projektil. Njegovo jedro sadrži RNK. Neuro- tropan je i razmnožava se u protoplazmi nervne ćelije. Kultiviše se na moždanom tkivu, a u novije vreme i na kulturama tkiva i pilećem embrionu.

Virus je patogen za čoveka i sve toplokrvne životinje, te je Pasteur koristio zečeve za proučavanje njegovih osobina. On je nazvao "uličnim virusom" uzročnika besnila koji je izazivao oboljenja kod pasa. Ako se ovaj virus inokuliše zecu, besnilo će se javiti posle inkubacije od 2 do 6 nedelja. Pasteur je povećavao virulrenciju ovoga virusa njegovom pasažom sa jednog zeca na drugog. Na taj način se progredijentno skraćivala i inkubacija. Kada je zec oboleo 7 dana posle inokulacije virusa, Pasteur je ovaj virus nazvao "ustaljenim virusom" ili "virus fixe". Sa takvim virusom ustaljene inkubacije Pasteur je napravio prvu vakcinu protiv besnila.

Virus besnila je osetljiv na toplotu, alkohol i etar. Hladnoću dobro podnosi pa se može dokazati u mozgu leševa nekoliko ne- delja posle smrti.

Virus se nalazi u pljuvački obolelog čoveka i životinje, zatim u mozgu, krvi, parenhimatoznim organima, mleku i mokraći.

Epidemiologija

Prirodni rezervoar besnila su obolele divlje životinje: vuk, lisica, hijena, šakal, kuna, jazavac, tvor, jelen, zec, pacov, majmun, lav i tigar.

Mogu da obole i domaće životinje, pa da prenesu besnilo na čoveka. Kod nas najčešće oboljevaju psi i mačke, a ređe goveda, konji, koze, svinje i ptice.

Prema tome, besnilo je epizootija. Čovek oboljeva u istom kraju u kome boluju životinje i to u istoj proporciji.

Glavnu ulogu u održavanju i širenju besnila u Evropi i kod nas igraju vukovi i lisice. Tražeći plen, oni se spuštaju do seoskih naselja, gde dolaze u sukob sa psima. U toj borbi psi bivaju izujedani i inficirani. Tako se besnilo prenosi iz dalekih šuma i planina na domaće životinje, odnosno na najbližu čovekovu okolinu.

Bolesne životinje ujedom prenose besnilo na čoveka. Kod nas najčešće oboljevaju pas i mačka, a od divljih životinja vuk i lisica. U Africi su česti ujedi besnih šakala i hijena. U Južnoj Americi veliku ulogu igraju oboleli slepi miševi, koji prenose besnilo na domaće životinje sišući njihovu krv. Prema tome, besnilo se ubraja u zoonoze. Interhumano prenošenje besnila nije zabeleženo (iako u bolesnikovoj pljuvački ima virusa), pošto bolesnik zubima ne nanosi povrede osobama iz svoje okoline.

Besnilo je često oboljenje u zemljama gde ima pasa lutalica i gde se ne sprovodi vakcinacija pasa (Bliski i Daleki istok, Afrika). Ima ga i u civilizovanim zemljama. U našoj zemlji besnilo je sve ređe, ali se s vremena na vreme javi po nekoliko slučajeva. Tako je 1974. god. registrovano 13 slučajeva oboljenja, a od 1980. god. nije bilo besnila.

Oboleli pas beži od kuće i luta danima. Agresivan je i ujeda iznenada koga stigne: druge pse, Ijude, stoku, pa i divlje životinje. Tako se ponašaju i druge obolele životinje. Navodi se slučaj jednog besnog vuka u Iranu, koji je u toku jedne noći izujedao 29 osoba. Stoga pojava besnila, makar i kod jedne životinje, daje realne mogućnosti za dalje širenje oboljenja među životinjama i na širem području.

Pljuvačka životinja u inkubaciji je zarazna 1-65 dana pre pojave besnila. U tom periodu one mogu biti izvor infekcije, za druge životinje, kao i za čoveka.

Klinička slika besnila kod psa i mačke

Bolest se javlja posle inkubacje 12-60 dana, pod kliničkom slikom furioznog ili paralitičkog besnila. Prvi simptom je promena ćudi. Pas postaje nemiran. razdražliiv, čak i agresivan, napadajući i svoje domaćine. Napušta kuću, beži daleko i luta. Jede i guta što stigne, pa i nesvarljive predmete (kamenje, gvožde, drvo, staklo). Bali mnogo. Nema hidrofobiju. Posle nekoliko dana postaje tronu neorijentisan, te se dešava da ga pregazi neko vozilo. Inače, ubrzo se razvijaju paralize, te se bolest završava smrću 10- 12 dana posle pojave prvih simptoma. Međutim, oboleli pas može da preživi, o čemu svedoče i neki eksperimentalni radovi. Tako već Hegeš saopštava 1889. god. da je od 149 inokulisanih pasa preživelo 13, a Bell (1964) da su ozdravili neki inokulisani beli miševi. Andrel i Serie su izolovali virus kod psa (1957) koji je živeo još 20 meseci, što svedoči o dugoj zaraznosti.

Obolela mačka takođe menja ćud. Razdražljiva je i grebe osobe oko sebe, unoseći u ogrebotinu virus koji se zadesio na njenžrn šapama posle "umivanja". Ujed mačke je uvek sumnjiv na besnilo, jer ona izuzetno retko ujeda "iz čista mira".

Patogeneza

Virusi besnila dospevaju u ranu i tkivo čoveka, kada ga ugrize obolela životinja ili ga liže po povređenoj i ispucaloj koži.

Zatim, iz rane virusi dospevaju do mozga i moždanih ćelija. Tu se razmnožavaju i razaraju ćelije svojim citocidnim dejstvom. Najveća su oštećenja korteksa, mezencefalona, produžene moždine, jedara u dnu četvrte komore i kičmene moždine. Zatim virusi dospevaju centrifugalno duž perifernih živaca do pljuvačnih žlezda, oka i drugih organa. Virus nije izolovan u krvi bolesnika.

Histopatološke promene na mozgu odgovaraju diseminiranom encefalitisu, što se odražava i u kliničkoj slici besnila i na EEG. Negri je, 1903. god.,otkrio inkluziona telašca u citoplazmi ćelija Amonovog roga kod osoba i pasa koji su sigurno bili oboleli od besnila. Ta Negrijeva telašca imaju veliki dijagnostićki značaj za besnilo, jer se smatra da nastaju pod neposrednim uticajem virusa. Međutim, njihovo prisustvo nije obavezno, ni kada je posredi siguran slučaj besnila.

Klinička slika

Besnilo počinje sa prodromalnim stadijumom, a zatim se razvija jedan od dva klinička oblika: furiozni ili paralitički. 

I n k u b a c i j a. Najčešće traje oko 40 dana, ali se može kretati između 14 dana i 3 godine. No, ipak su retki slučajevi besnila sa inkubacijom preko 7 meseci.

Dužina inkubacije zavisi od ozbiljnosti i veličine povrede, njene lokalizacje, virulencije i količine unetog virusa. Inkubacija je najkraća kad su povrede na licu i glavi.

Prodromalni stadijum. Predstavlja početak bolesti i obično traje 2-4 dana, ali se nekad produži i do 10 dana. Bolesnik tada bezrazložno promeni ćud i postaje razdražljiv, uznemiren ili pak, utučen i potiSšten. Beži od kuće bez razloga i cilja. Boli ga glava. Ne može da spava. Oseća parestezije u predelu rane u vidu trnjenja ili pečenja.

Posle prodromalnog stadijuma razvija sel klinička slika oboljenja. Prema glavnim simptomima i evoluciji razlikuju se dva kli- nička oblika: furiozno i paralitičko besnilo.

FURIOZNO BESNILO

Kod ovog kliničkog oblika prodromalni stadijum obično traje kratko. Zatim se bolest naglo razvija sa simptomima diseminira- no encefalitisa.

Među prvim simptomima javljaju se povremeni grčevi farinzeolne muskulature, kada botesnik jedva može da proguta malo tečnosti. Ima pojačano lučenje pljuvačke, koju ne može da guta jer se javi grč, testalno pljucka oko sebe. .Bolesnik se guši pri svakom pokušaju da popije malo vode. Ubrzo se grčevi javljaju i spontano, kad god bolesnik vidi vodu ili pomisli na nju, kad čuje njeno žuborenje ili isticanje iz česme, kada treba da pređe preko mosta ili da se preveze preko reke. Ovi napadi gušenja se ponavljaju i traju 30-60 sekundi, pri čemu se bolesnik mnogo znoji i oseća samrtni strah od ugušenja. On je uznemiren i između napada, te stalno i besciljno menja mesto. Svestan je, gestikuliše l priča neuobičajeno mnogo. Bolesnik umire od žedi ili se do kraja života plaši vode. Hidrofobija je obavezni i vodeći simptom u toku besnila. Osim toga, bolesnik ima i aerofobiju. Dovoljno je samo napraviti promaju ili dunuti u lice bolesnika, pa da nastanu gušenje i preznojavanje.

Stanje maksimalnog psihomotornog nemira traje 2-3 dana. Zatim faringealni spazmi popuštaju, a potom nastaju paralize. Prvo se javljaju pareze kranijalnih živaca, a zatim disajne muskulature. Smrt nastupa 4-5 dana bolesti, sa pomućenjem svesti i znacima produžene insuficijencije disanja.

PARALITIČKO BESNILO

Ovaj oblik besnila je ređi. Inkubacija je znatno duža. Paralitičko besnilo se razvija sporije i traje 5-8 dana.

U prodromalnom stadijumu dominira depresivno stanje obolelog. Zatim se javljaju grčevi, hidrofobija, hipersalivacija, us- porenost svih pokreta i, na kraju, pareze i paralize. Prvo se oduzima povređena noga ili ruka, a zatim paralize zahvataju sve mišiće, uključujući i disajne. Zahvaćeni su i kranijalni živci (facijalis, abducens, hipoglosus).

Bolesnik umire postepeno zbog periferne i centralne paralize disanja.

U toku besnila EEG takode pokazuje promene u smislu diseminiranog encefalitisa. U krvnoj slici se nalaze leukopenija i limfocitoza.

U epidemiološkoj anketi su značajni sledeći podaci: da je bolesnika ujela neka životinja; njeno zdravstveno stanje; okol- nosti pod kojima je životinja napala obolelog i slučajevi oboljenja među životinjama ili ljudima.

Ako je pas ujeo čoveka iz čista mira ili se zna da je promenio ćud, odlutao, uginuo ili bio pregažen u saobraćaju, najverovatnije je posredi oboleo pas. Napad vuka ili lisice na više osoba skoro uvek ukazuje da je životinja obolela.

Klinička slika besnila čoveka je skoro uvek karakteristična. Hidrofobija (spontana ili izazvana), zatim aerofobija i higersaliva- cija, najčešće su dovoljne za postavljanje dijagnoze besnila.

Laboratorijske pretrage obuhvataju detekciju virusa i Negrijevih telašaca, posle smrti, ukoliko besnilo nije ranije prepozna- to.

Antigen virusa besnila se može vrlo brzo dokazati u mozgu obolelog, ili bolesne životinje, imunofluorescenmom tehnikom.

Detekcija Negrijevih telašaca iz Amonovog roga bolesnikovog mozga je sigurna postmortalna dijagnoza besnila.

Navedene laboratorijske pretrage mogu se koristiti i kod bolesne i sumnjive životinje, da bi se što pre postavila dijagnoza besnila i preduzela zaštita povređene osobe.

Dijagnoza

Dijagnoza besnila ne postavlja se teško kad su posredi klasični slučajevi i postavlja se na osnovu sledećih elemenata:

1) epidemiološka anketa,

2) klinička slka i

3) laboratorijske pretrage.

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza besnila se teško postavlja u poodmaklom stadijumu bolesti u fazi pareza i paraliza, kada hidrofobija nije više jako izražena. Tada se može pomisliti i na sledeća oboljenja.

1. Cefalični tetanus. Može da liči na paralitićko besnilo zbog oduzetosti facijalisa i  zaštita pacijenta posle ujeda, preventivna otežanog gutanja. 

2. Akutni encefalUis i ascendentni mijelitis. Mogu da podsećaju na paralitičko besnilo ako nije ispoljena i jasna hidrofobija.

3. Postvakcinalni mijelitis javlja se kod osobe koja je vakcinisana protiv besnila. Zbog prethodnog ujeda, opravdano je misli- ti i na mogućnost pojave besnila.

4. Lisofobija.  Može se ispoljiti kod osobe, koju je ujeo pas i to vrlo rano posle povrede. Izraženi su strah od besnila i motorni nemir, ali sa puno teatralnosti.

Prognoza i lečenje

Besnilo kod čoveka se uvek završava letalno.

Svi pokušaji izlečenja od besnila su bezuspešni. Apaurin, relaksacija i veštačka ventilacija (kao kod hipertoksičkog tetanusa) dali su opravdanu nadu u uspeh ove terapije. Međutim, samo se uspelo da se život bolesnika produži do 18 dana bolesti. Za sada se lečenje svodi na to da se smanji psihomotorni nemir i ublaže tegobe i žeđ bolesnika. U tu svrhu daju se apaurin, morfijum i njegovi derivati i vrši se rehidratacija preko stalne perfuzije.

Medicinsko osoblje sa povredama na rukama ne treba da radi oko obolelog od besnila.

Profilaksa

Za zaštitu od besnila preduzimaju se sledeće mere:

1. Opšte veterinarske mere. Predviđaju i vakcinaciju svih pasa i mačaka, kao i borbu protiv pasa lutalica, odnosno ubijanje besnih i divljih životinja.

2. Zaštita pacijenta posle ujeda.

Obrada rane. Ova mera uveliko smanjuje i mogućnost infekcije, čak kada je u pitanju i ujed sigumo obolele životinje.

Odmah posle ujeda ranu treba dobro oprati sapunicom, alkoholom ili rakijom. Tako se virusi dobrim delom speru ili ubiju, te pranje rane treba preporučiti i u zdravstvenom vaspitanju. Ista rana može da bude i mesto ulaza tetanusnih spora, te se mora izvršiti odgovarajuća zaštita.

Seroprofitaksa

  Koristi se hiperimuni humani gama-plobulit. On je dobijen iz mešavine plazme osoba koje su nedavno vakcinisane protiv besnila. Ne izaziva alergijske reakcije kod pacijenta. Samim tim su indikacije za njegovu upotrebu proširene na sve iole sumnjive slučajeve. Zaštitna doza je 20 jed./kg.telesne težine.

Unošenjem gotovih antitela smanjuje se virulencija virusa, usporava njihov put ka centralnom nervnom sistemu i vrši deli- mična neutralizacija. Na taj način se produžava inkubacija, a organizmu se daje mogućnost da blagovremeno stvori svoja aktivna antitela posle vakcinacije. Zato gama-globulin ili serum treba dati povređenom pacijentu što je moguće ranije.

Vakcinoprofilaksa

Poslednjih godina u našoj zemfji se skoro isključivo koristi antirabička vakcina pripremljena na humanim diploidnim ćelijama (vakcina HDC). Pojedinačna doza za decu i odrasle je 1 ml i daje se na dan povrede, a zatim ponovo 3, 7, 14. 30 i 90* dana od početka vakcinacije. Ne daje postvakcinalne nervne komplikacije.

Postoji i Hemptova vakcina, kod koje je virus besnila atenuiran uticajem karbola i etera. Daje se po 5 vakcine u toku prvih 6 uzastopnih dana, a zatim još tri doze, i to 10, 30 dana posle šeste injekcije. Za decu mlađu od 5 godina pojedinačna doza vakcine je 2,5 ml.

Hemptemptova vakcina može da izazove (mada retko) težke postvakcinalne nervne komplikacije. Zato je ona u upotrebi samo ako nema HDC vakcine.

Preventivna vakcinacija. Sve osobe koje profesionalno mogu doći u dodir sa virusom besnila (šinteri, obducenti, lovci) mogu se vakcinisati preventivno sa HDC vakcinom. Daju se dve doze vakcine u razmaku od mesec dana i treća doza nakon 1 godine. Imunitet se održava novom dozom vakcine posle svake 3 godine.

SPROVOĐENJE ZAŠTITE POSLE UJEDA

Posle pregleda svih mera u profilaksi besnila prelazimo na praktično izvođenje zaštite ujedenog pacijenta.

Zaštita povređene osobe protiv besnila je uvek bila težak i odgovoran zadatak, jer svaki propust u vremenu i načinu njenog sprovođenja može biti presudan za život pacijenta. Međutim, zaštita se danas sprovodi mnogo bezbednije i lakše. Pre svega imamo na raspolaganju humani gamaglobulin, koji se odmah daje bez desenzibilizacije. Zatim, veliko je preimućstvo HDC vakcine nad Hemptovom, jer ne uzrokuje komplikacije na nervnom sistemu.

Pre nego što se lekar odluči za način zaštite povređenog pacijenta mora da ima na raspolaganju sledeće podatke:

- da li je pas bio vakcinisan, njegovo zdravstveno stanje, njegova dalja sudbina

- (živ, odlutao, pregažen, ubijen, uginuo) i

- da li je životinja ujela pacijenta zato što je bila izazvana, u samoodbrani, ili "iz ćista mira".

Ispiranje rane je indicirano u svakom slučaju ujeda. Ako postoje verodostojni podaci o redovnoj vakcinaciji psa ili mačke, nikakva druga zaštitna mera nije potrebna.

U slučaju da pas nije vakcinisan ili je pacijenta ujela neka divlja životinja ili je on odrao kožu sa divlje životinje koja je sumn- jiva treba što pre utvrditi da li su one bile bolesne.

Ako je pas (ili druga životinja) uginuo ili ubijen, treba tražiti viruse u mozgu, brzom imunofluorescentnom metodom, za šta je potrebno svega nekoliko časova. Osim toga, mogu se tražiti i Negrijeva telašca u Amonovom rogu.

Ako je pas opravdano sumnjiv na besnilo, treba ga žrtvovati i izvršiti ista ispitivanja.

Ako je pas živ, treba ga zatvoriti i dalje posmatrati. Pas je najčešće zdrav ako ne ugine za 10-12 dana. Ako pak posmatrani pas oboli ili ugine posle 1-5 dana, treba odmah početi vakcinaciju pacijenta ukoliko to već ranije nije urađeno.

Na osnovu ovako prikupljenih anamnestičkih podataka i ispitivanja, lekar će se odlučiti koje osobe i na koji način mora zaštititi.

Seroprofilaksa i vakcinacija se moraju započeti bez odlaganja u sledećim slučajevima: povreda zadobijena od divljih živo- tinja; ujed bolesnog ili sumnjivog psa za koga nema podataka o vakcinaciji ili je posle ujeda odlutao, uginuo, pregažen: ujed mačke; blizak dodir sa životinjama kod kojih je besnilo dijagnostikovano postmortalno (obducenti, čuvari pasa, lovci).

HDC vakcina se daje 0, 3. i 7. dana od ujeda, a u tom periodu se mogu sakupiti svi potrebni podaci na osnovu kojih će se vakcinacija produžiti ili prekinuti. Zato u principu treba pacijentu odmah dati gama- globulin i HDC vakcinu do daljega, ako se iole sumnja na besnilo psa ili mačke.

Vakcinaciju treba obustaviti čim se naknadno dobiju verodostojni podaci o vakcinaciji životinje.

Postvakcinalne komplikacije

Postvakcinalne komplikacije su dosta retke i to samo posle Hemptove vakcine, sa opštim simptomima: temperatura, glavobolja i malaksalost. Uskoro se ispolji i nervna simptomatologija, sa sledećom kliničkom slikom: ascendentni mijelitis Landryjevog tipa, transverzalni mijelitis i polineuritis sa paralizom facijalisa ili mišića udova. Kao terapija koriste se kortikoidi.

Izvor: Lekar Info