Peritonealna dijaliza

Peritonealna dijaliza terapijski postupak kojim se vrši otklanjanje uremijske intoksikacije putem peritoneuma kao polupropustljive membrane.
    

    Uremija je trovanje organizma koje nastaje usled nagomilavanja vode u organizmu, raspadnih produkata metabolizma belančevina ( urea, kreatinin ), elektrolita ( kalijum ) i kiselina ( acidoza ).
 Glavni simptomi uremije su: slabost, malaksalost, brzo zamaranje, bledilo kože I sluznica, gubitak apetita, gadjenje, povraćanje I svrab koze.
Takodje pacijent ne retko primećuje modrice po koži, može doći do krvarenja iz nosa, edemi lica, nogu ili celog tela.
 

Do šezdesetih godina prošlog veka, uremija je vodila u sigurnu smrt, a nakon toga zahvaljujući uvodjenju dijalize ( hemodijaliza-dijaliza preko krvnih sudova uz upotrebu posebnih mašina za fitriranje I pročišćavanje krvi, odnosno peritoneumska dijaliza-dijaliza preko trbušne maramice).
Kod pacijenata koji se leče peritoneumskom dijalizom moguć je veliki broj komplikacija. Neke od njih nastaju naglo I predstavljaju akutno vitalno ugrožavajuće stanje I zahtevaju hitnu reakciju sestre I lekara. 

Druge nastaju polako I sporo I nazivaju se hroničnim komplikacijama,
koje takodje predstavljaju problem u čijem rešavanju pored lekara učestvuju I medicinske sestre.
To znači da u toku dijalize medicinska sestra mora stalno pratiti stanje bolesnika I proces obavljanja dijalize, biti u blizini kako bi odmah po potrebi mogla reagovati.
    -Indikacije za lečenje peritoneumskom dijalizom:
Posebno pogodni bolesnici za lečenje ovom metodom su:

·     odojčac I deca;

·     školska omladina I student;

·     bolesnici starije životne dobi;

·     bolesnici koji očekuju transplantaciju bubrega;

·     bolesnici sa insulin zavisnom formom šećerne bolesti;

·     bolesnici bez pristupa krvnim sudovima;

·     bolesnici sa teškim oboljenjima srca;

·     bolesnici sa urodjenim ili stečenim bolestima koagulacije krvi;

·     bolesnici sa HIV-infekcijom ( AIDS ).

-Koristi se I u mnogim stanjima kao što su:

·         akutna bubrežna isuficijencija;

·         travanja ( barbiturate, gljive );

·         u toku pripreme za hemodijalizu;

·         pri komplikacijama na krvnim sudovima u toku lečenja hemodijalizom.

Značajna oštećenja trbušne maramice u sklopu većih operativnih zahvata u trbuhu ili nakon zapaljenskih bolesti tankog I debelog creva, predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za primenu peritonealne dijalize.

-U kontraindikacije spade:

·         peritonitis;

·         krvarenje u abdomen;

·         adhezije;

·         graviditet;

·         prisustvo preponskih I trbušnih hernija.

Sam process dijalize, odnosno odstranjenja štetnih toksina iz organizma bolesnika na
peritoneumskoj dijalizi, bazira se na procesima difuzije I ultrafiltracije.
Ulivanjem tečnosti za dijalizu u trbušnu duplju, preko predhodno ugradjenog katetera, uremijski toksini I višak vode prelaze iz krvi bolesnika kroz trbušnu maramicu u dijaliznu tečnost.
Na taj način trbušna maramica ili peritoneum, obavlja funkciju filtera u procesu odstranjenja uremijskih toksina I viška tečnosti iz organizma bubrežnih bolesnika.
    
 Pod procesom difuzije podrazumevamo kretanje rastvorenih čestica kroz polupropustljivu membranu, iz prostora vise, prema prostoru niže koncentracije.
     
Pod procesom ultrafiltracije podrazumevamo kretanje vode kroz polupropustljivu peritoneumsku membranu.

·         Princip funkcionisanja peritonealne dijalize:

                       -u krvi uremičnih bolesnika nalaze se razni toksini I višak tečnosti, tečnost se odstranjuje ultafiltracijom.
                      -uremijski toksini odstranjuju se iz krvi u dijaliznu tečnost difuzijom.
                      -dobijen rezultat jeste prečišćena krv od uremijskih toksina I odstranjen je višak tečnosti.

                                                                    Vrste dijaliza

ü Kontinuirana ambulantna peritoneumska dijaliza ( CAPD )

        CAPD se primenjuje u lečenju bolesnika sa terminalnom bubrežnom isuficijencijom.
Ovo je metoda kućne dijalize. Sama metoda bazira se na izvodjenju 4-5 dijaliznih izmena u toku dana. Jedna dijalizna izmena podrazumeva pražnjenje I punjenje trbuha sa dijaliznim rastvorom u kolicini od 1,5-3 litra. Poželjno vreme stajanja tečnosti u trbuhu je 4-5 časova. Za to vreme bolesnik slobodno obavlja svoje slobodne aktivnosti.
U cilju izbegavanja unošenja bakterija sa kože ruku u system za dijalizu, a potom u trbušnu duplju, tokom dijaliznih izmena bolesnik mora ispoštovati sve proncipe aseptičnog rada.

ü  Automatska peritoneumsaka dijaliza ( APD )

        APD je metoda peritoneumske dijalize koja se bazira na upotrebi portabilnih mašina, popularno zvanih “cikleri”, pomoću kojih se bešumno, dok bolesnik spava, obavlja celokupan ili najveći deo odgovarajućeg dijaliznog programa lečenja. APD je danas široko primenjivan metod kućnog lečenja koji bolesniku omogućava maksimalnu psihosocijalnu u radnu rehabilitaciju.

ü  Metode automatske peritoneumske dijalize:

·         Kontinuirana ciklična peritoneumska dijaliza ( CCPD )

    CCPD bazira se na stalnom prisustvu tečnosti u trbušnoj duplji, po čemu je slična kontinuiranoj ambulantnoj dijalizi ( CAPD ). Za razliku od nje, veći broj kraćih izmena obavlja se automatski tokom noći dok bolesnik spava, a jutarnje punjenje preko ciklera je u funkciji duge dnevne izmene. CCPD je naročito pogodna metoda lečenja kod školske I studentske omladine, kao I kod radon sposobnih pacijenata, je rim ne narušava program svakodnevnih aktivnosti.

·         Intermitentna peritoneumska dijaliza ( IPD )

           Klasična IPD danas se sve manje primenjuje u lečenju bolesnika sa terminalnom bubrežnom isuficijencijom. Glavni razlog je u nemogućnosti ove metode da postigne adekvatne klirenske malih I srednjih molekula, što je praćeno velikom smrtnošću bolesnika na ovu metodu lečenja. IPD podrazumeva takav režom peritoneumske dijalize da se intermitentno menjaju dani kada se izvodi veći broj kraćih izmena, sad anima kada je bolesnik bez dijaliznih izmena ( prazan trbuh ).

·         Noćna intermitentna peritoneumska dijaliza ( NIPD )

      NIPD je intermitentni režim koji se izvodi isključivo noću. Tokom dana bolesnik nema dijalizne tečnosti u trbuhu.

·         Tajdl peritoneumska dijaliza ( TPD )

              TPD ili dijaliza na mehove, podrazumeva inicijalno punjenje dijaliznim rastvorom volumena 2-3 litra. Nakon odgovarajućeg vremena izmene sledi automatsko praznjenje u visini jedne polovine ulivenog volumena, tako da u trbuhu ostaje rezervni volume rastvora u funkciji kontinuirane dijalize. U cilju postizanja što kvalitetnije dijalizebrezervni volume treba da bude najmanje 15 ml/kg telesne težine.

·         PD-plus

     Ovaj metod je uveden kao odraz potrebe da se bolesnicima sa velikom telesnom masom, bez rezidualne bubrežne funkcije, prosečno niskim transportnim karakteristikama I ogrsničenom efektivom površinom peritoneumske membrane, pruži što adekvatnija doza peritoneumske dijalize, a time produži njihovo preživljavanje I popravi kvalitet života. PD-plus metoda sastoji se od tri noćna ciklusa sa volumenim punjenja od 1,5-2,5 litra u trajanju od 7 časova.

-Odeljenje  za peritonealnu dijalizu je specijalizovana jedinica u okviru nefrološke klinike odeljenja opšte bolnice, ali kao zasebna jedinica.
U okviru odeljenja za peritonealnu dijalizu treba obezbediti vise prostorija:        

·         čekaonicu;

·         garderobu ( svlačionicu );

·         sale za peritonealnu dijalizu;

·         prostorije za čuvanje I pripremu materijala;

·         prostoriju za obuku bolesnika za CAPD;

·         hiruršku salu za plasiranje katetera;

·         prostoriju za osoblje;

·         priručnu kuhinju;

·         sanitarne čvorove ( za bolesnike I za osoblje ).

   -Sala za dijalizu treba da ima samo najpotrebniju opremu : krevete, noćne stočiće, stalke za flaše I kese, aparate za merenja TA, vagu za merenja TT, lavabo sa toplom I hladnom vodom.
Odeljenja za peritonealnu dijalizu trebalo bi da ima dve sale radi odvajanja bolesnika sa infekcijama.

Sestrinske intervencije u pripremi pacijenta I nezi izlaznog mesta katetera

    Priprema pacijenta počinje neposredno po postavljenoj dijagnozi. Odluku saopštava lekar koji ujedno mora da objasni neophodnost ovog vida lečenja. Medicinska sestra je dužna da novom bolesniku objasni osnove principe dijagnoze, da ga upozna sa salom, osobljem I starijim, prilagodjenim bolesnicima.
Pacijentu objasniti da najpre mora da se ugradi ( implantira ) kateter u trbušnu duplju.
Implantaciju katetera vrši lekar malom operacijom u totalnoj narkozi postavlja se specijalni kateter u blizini umbilikusa ( pupka ).

Posle operacije je potrebno ostati u bolnici, oko osam do deset dana, da rana zaraste. Pacijenti se najčešće na ovaj kateter naviknu za par dana.
Briga o izlaznom mestu katetera počinje još za vreme hirurške ugradnje katetera. Nakon previjanja izlaznog mesta u hirurškoj Sali, naredno previjanje se vrši 2-3 dana. Samo u slučajevima vidljivog krvarenja, previjanje se vrši ranije.

Toaleta izlaznog mesta vrši se 3% rastvorom hidrogena I povidon-jodida, uz kasnije prekrivanje sa vise slojeva gaze. Izlazni deo katetera neophodno je dobro fiksirati flasterom za okolnu kožu, sa ciljem da se izlazno mesto što manje traumira prilikom rane upotrebe katetera. Samo na taj način omogućava se brzo zarastanje oko izlaznog dele katetera I sprečava kontakt bakterija sa kože sa unutrašnjošću trbušne duplje.

Proces zarastanja izlaznog mesta traje oko dve nedelje I za to vreme treba izbegavati manipulacije oko katetera. Nakon toga process kontinuirane ambulantne peritoneumske dijalize može se započeti bezbedno, bez velikog rizika za curenje tečnosti iz trbušne duplje I mogućnost nastanka raznih infekcija izlaznog mesta katetera.

             Sestrinske intervencije u pripremi materijala za izvodjenje
                                         peritoneumske dijalize

Bez obzira o kojoj se vrsti dujalize radi potreban je material je uglavnom isti. Potrebno je sledeće:

• ·         dijalizna tečnost, zagrejana na telesnu temperaturu, po sastavu donekle slična plazmi, dok se u rastvor mogu dodavati heparin, antibiotic-samo vodeni rastvori, Ka, akod dijabetičara I kristalni insulin;
• ·         sterilne trokrake sisteme;
• ·         kese za prihvatanje tečnosti;
• ·         sterilne gaze;
• ·         dezinfekciona sredstva;
• ·         lekove koje je potrebno ubaciti u trbušnu duplju;
• ·         sterilne igle I brizgalice za ubacivanje lekova;
• ·         sterilne rukavice;
• ·         maske;
• ·         listu za praćenje dijalize.

                                                    Faze dijalize

Faze peritonealne dijalize:                                                        

•               Faza ulivanja, traje 10 minuta,
•                              Faza zadržavanja, traje oko 30 minuta;
•                           Faza izlivanja specijalne dijalizatorske tečnosti, traje oko 20 minuta.

  

U aseptičnim uslovima ( stavlja se maska na lice, peru se ruke, proverava se bistrina tečnosti ), kesa se okači na stalak I obično se uliva 2 litra dijalizatorske tečnosti.
Zatim sledi faza zadržavanja tečnosti koja različito traje, u početku je veoma kratka I prv promene se obično vrše lavažom, potom slede periodi zadržavanja od 30 minuta do sat vremena. U prvu I zadnju promenu stavlja se 12,5 mg heparina.

Ako se želi izbaciti višak tečnosti, dijalizetu se po nalogu lekara dodaje rastvor hipertonične glukoze ( povećava osmolarnost ), mogu se dodati I antibiotic ( radi prevencije ili lečenja infekcije ) I K+ ( radi korekcije hipokaliemije ).

Obavezno se meri količina I prati izgled evakuisane tečnosti fazom izlivanja, tečnost treba da bude bistro, zamućenost govori o onfekciji, količina mora da bude ista ili veća od količine unite tečnosti I ubeležava se u listu-protokol praćenja toka dijalize.

U listu se na kraju ubeleže krvni pritisak I telesna težina.

Sestrinske intervencije u tretmanu bolesnika sa komplikacijama u toku

                                        peritoneumske dijalize

   U toku lečenja može doći do mnogobrojnih komplikacija I to:

ü Bol- nastaje usled pritiska veće količine tečnosti, potrebno je bolesnika postaviti u polusedeći položaj.

ü Krvarenje- najčešće se javlja zbog povrede krvnog suda prilikom postavljanja katetera ili nekih drugih razloga.

ü Infekcija izlaznog dela katetera- moze biti akutna I hronična.
Akutnu infekciju karakteriše crvenilo kože, otok, bolna osetljivost I pojava gnojavog sekreta ili krvi iz izlaznog mesta. Ukoliko infekcija traje duže od 4 nedelje, radi se o hroničnoj infekciji izlaznog mesta. Lečenje treba započeti odmah nakon uzimanja brisa. Bris se može uzeti I u kućnim uslovima od strane patronožne sestre. Rana primena antibiotika po savetu lekara, uz svakodnevno previjanje I negu izlaznog mesta, omogućava brzo lečenje infekcije.
U slučajevima hronične infekcije, sem antibiotika I previjanja, često je potrebna I dodatna hirurška terapija ( šipanje, granulacija ).

       Hronična infekcija                                                                                              Akutna infekcija

•           Loša ultrafiltracija- nastaje zbog pojave viška tečnosti u organizmu. Sestra uočava slabije pražnjenje bolesnika, dobijanje na telesnoj težini, edeme potkolenica.
•             Perforacija šupljih organa- nastaje u toku plasiranja katetera, potrebno je obavestiti lekara.
•       Peritonitis- presstavlja zapaljenski process peritoneuma. To je veoma ozbiljna I jedna od najčešćih komplikacija. Predstavlja veliku opasnost po život bolesnika.

 Može se javiti kao : 

                    -lokalizovan-ograničen ili
                    -difuzni, jer je proces zbog smanjenja otpornosti organizma veoma brzo siri.
Najčešći uzroci peritonitisa su gram+, gram- bakterije ili gljivice. Sestra prepoznaje peritonitis po pojavi povišene temperature, nelagodnosti, vola u trbuhu, mutnom dijalizatu I beoja leukocita ( preko 100 leukocita sa preko 50% neutrofila su potvrda peritonitisa ). Obavezan je antibiogram prve tečnosti dobijene fazom izlivanja. Terapija antibioticima ili antimikoticima ( traje 14-21 dan ), prema protokolima zavisno od vrste uzročnika. Daje se još I heparin, mogu se davati I bikarbonati I vrši se lavaža pre ubacivanja antibiotika.

•                   Metaboličke komplikacije- najčešće se javlja: porast glikoze, hipoproteinemija, hipokaliemija, alkaloza. Potrebno je lečenje po nalogu lekara.
•           Kardiovaskularne, respiratorne I neurološke komplikacije- svaku promenu beležiti, uz postupke opšte nege, dalji rad po nalogu.

Kontrola stanja bolesnika je obavezna I medicinska sestra je obavlja stalnim posmatranjem, merenjem u beleženjem vrednosti pritiska, telesne težine, beleženjem I kontrolom dijalizata, kulturom I antibiogramom tečnosti I vrednostima labaratorijskih analiza krvi.

           Obuka za izvidjenje peritonealne dijalize u kućnim uslovima

       Kako je ova terapijska procedura doživotna ( za one koji nemaju uslova za hemodijalizu I za transplantaciju bubrega ), te se takvi bolesnici ili članovi njihovih porodica obučavaju za izvodjenje ove medicinske intervencije u kućnim uslovima.
Obuku sprovodi medicinska sestra I obuka prolazi kroz vise faza:

• ·         odabir bolesnika ili člana porodice koji će se obučavati. Neophodno je poznavanje nivoa obrazovanja, navika I stepena motivacije za učenje osobe. Zatim se moraju podučiti osnovama dezinfekcije, sterilizacije, sterilnosti, objasniti način izvodjenja radnje, rizičnost od komplikacija, vrste I način nastanka. Posle provere usvojenog znanja ( treba da se da dodatna literatura ).
• ·         Demonstriranje radnje na bolesniku uz sve mere lične zaštite I zaštite bolesnika. Potrebno je vise dana posmatranja zvodjenja da bi clan porodice savladao. U tom period mogu se razjasniti sve nedoumice ukoliko postoje. Kada je clan porodice spreman, prelazi se na sledeću fazu.
• ·         nadzor medicinske sestre nad radom osobe koja je obučavana. Pod kontrolom sestre, član porodice izvodi radnju uz ispravke ukoliko je potrebno.
• ·         samonega, odnosno samostalno izvodjenje radnje u kućnim uslovima počinje uz kontrolu patronožne sestre I tek kada se utvrdi da sve teče bez problema, bolesnik ili porodica postaju samostalni uz redovne kontrole stanja.